יועצת שינה

 

איילת רוזן ישראלי 
077-4050988
info@tobeima.co.il               

 
 
 
 
הרגלי שינה - שאלון אבחון ראשוני
הורים יקרים,
שאלון זה נועד להכיר אתכם על מנת להתאים את ייעוץ התהליך אישית לילד שלכם ולצרכים שלכם.

אנא ענו על השאלות, בתשובותיכם התייחסו למצב שמתאר בצורה הטובה ביותר את ילדכם, והוסיפו כל פרט שנראה לכם חשוב לנושא השינה, גם אם אינו מופיע בשאלון.

השאלון ניתן למילוי רק דרך מחשב

יומן מעקב ליממה
1 - אנא הורידו את הקובץ ושמרו אותו במחשב שלכם -  הקש כאן >>
2 - אנא מלאו את היומן וצרפו אותו בסוף השאלון או שלחו למייל ayelet@tobeima.co.il
 
מומלץ למלא את השאלון בכרום
 
שם הילד:
גיל הילד:
תאריך לידה:
שם האמא
גיל
שם האבא
גיל
מסגרת שבה נמצא הילד במהלך היום (וכמה שעות):
אמא – מקום עבודה והיקף משרה:
אבא – מקום עבודה והיקף משרה:
מיקום הילד במשפחה מבחינת סדר הלידה:
אחים ואחיות של הילד וגילם:


רקע בריאותי
תארו את ההיריון והלידה של ילדכם:
משקל לידה:
משקל כיום:
אחוזון משקל:
האם הילד יורד באחוזונים או יציב באחוזון שציינתם?
האם הילד נולד לפני המועד?
אם כן, בכמה שבועות?
אם הילד נולד פג, מהו הגיל המתוקן שלו כיום?
הילד נולד:
האם הילד סובל או סבל בעבר מבעיה בריאותית והאם מקבל/קיבל תרופות באופן קבוע או נמצא במעקב?
אם כן, איזו בעיה/תרופה:
האם הילד נוחר בזמן השינה?
האם הילד ישן עם פה פתוח?


הרגלי שינה
באיזה סוג מיטה הילד ישן?


אם אחר, פרט:
מי השותפים שלו לחדר?
תארו את הילד שלכם. אנא התייחסו למזג/טמפרמנט ולאופי של הילד, לשלב ההתפתחותי שבו הוא נמצא ולכל מה שאתם חושבים שרלוונטי.
כמה זמן בממוצע לוקח לילד להירדם בערב?
האם יש טקס שינה לפני השינה?
אם כן תארו את טקס השינה ואת השעה שלפני השינה:
באיזה שעה בדרך כלל ילדכם נרדם?
באיזה שעה בד"כ ילדכם מתעורר בבוקר?:
כיצד הילד נרדם בדרך כלל? (ביום ובלילה)
כמה פעמים בממוצע ילדכם מתעורר בלילה?
איך אתם עוזרים לו לחזור לישון?
האם הילד משתמש בחפץ מעבר כלשהו לשינה?
האם הילד משתמש במוצץ לשינה?
אנא פרטו את הקושי של ילדכם בשינה:


שינה במהלך היום
כמה פעמים ביום ילדכם ישן?
כמה זמן בממוצע ילדכם ישן במשך היום?
איך הוא נרדם במהלך היום?


חיי המשפחה
האם בעיית השינה עוצרת אתכם מלצאת בערב?
האם בעיית השינה פוגעת בחיי המשפחה או הזוגיות?
האם את/ה ובן/בת זוגך מסכימים על דרך ההתמודדות עם הבעיה?
מהו השוני בגישה?
ציפיות ומטרות
מהן הציפיות שלכם מהתהליך? מהן המטרות אותן תרצו להשיג בסיום התהליך?
אנא צרפו לכאן את יומן המעקב שמילאתם או שלחו למייל ayelet@tobeima.co.il


*כל מידע המופיע בטופס זה יישמר כסודי בהחלט. שימוש במידע זה ייעשה רק לטובת תהליך ייעוץ השינה ובהסכמת ההורים.
 
© כל הזכויות שמורות ללהיות אמא ו/או לאיילת רוזן ישראלי
דף הבית  |אימון תודעתי לאימהות ייעוץ והדרכת שינה מידע מקצועיהבלוג שלי | צור קשר 
הרגלי שינה - שאלון אבחון ראשוני |  תוכנית שותפים

כל הזכויות שמורות ללהיות אמא 2017 | תנאי שימוש            להיות אמא - אימון לאמהות וייעוץ שינה | טלפון:  077-4050988    |    Email: info@tobeima.co.il

סטודיו פאולה - עיצוב והקמת אתרי אינטרנט